Amlodipine : ce que montrent les études cliniques
L'amlodipine est l'un des antihypertenseurs les plus prescrits en France et dans le monde. Sa réputation repose sur des essais cliniques de grande envergure, menés sur des dizaines de milliers de patients. La rédaction résume ce que ces études ont montré, à qui s'adresse ce médicament et ce qu'un patient sportif doit savoir.
Un inhibiteur calcique de longue durée
L'amlodipine appartient à la famille des inhibiteurs calciques de type dihydropyridine. Elle bloque les canaux calciques de type L situés dans la paroi des artères. Le calcium entre moins dans les cellules musculaires lisses, qui se relâchent : les artères se dilatent et la pression artérielle baisse.
Contrairement au vérapamil ou au diltiazem, l'amlodipine agit très peu sur le cœur lui-même. Elle ne ralentit pas significativement la fréquence cardiaque et ne diminue pas la force de contraction aux doses habituelles. C'est une molécule à action essentiellement vasculaire.
Sa particularité pharmacocinétique est une demi-vie d'élimination très longue, de l'ordre de 30 à 50 heures selon le résumé des caractéristiques du produit. Elle est métabolisée par le foie, principalement via le CYP3A4. Cette longue demi-vie permet une prise unique quotidienne et assure une baisse tensionnelle progressive et stable sur 24 heures.
Selon l'autorisation de mise sur le marché, la posologie usuelle chez l'adulte hypertendu est de 5 mg une fois par jour, pouvant être portée à 10 mg par le médecin. Le plein effet n'apparaît qu'après une à deux semaines, ce qui explique que les ajustements se fassent progressivement.
Les grands essais de morbi-mortalité
L'essai ALLHAT, publié en 2002, a comparé chez plus de 33 000 hypertendus un diurétique (chlortalidone), un inhibiteur de l'enzyme de conversion (lisinopril) et l'amlodipine. Sur le critère principal, les événements coronariens, les trois traitements ont fait jeu égal. L'amlodipine a été associée à davantage d'insuffisances cardiaques que le diurétique, mais à un contrôle comparable des autres événements.
ASCOT-BPLA (2005) a opposé une stratégie fondée sur l'amlodipine, associée au périndopril si besoin, à une stratégie fondée sur l'aténolol et un diurétique thiazidique. L'essai a été arrêté précocement : le bras amlodipine présentait moins d'AVC, moins d'événements cardiovasculaires totaux, une mortalité plus faible et moins de nouveaux cas de diabète.
ACCOMPLISH (2008) a ensuite comparé deux associations fixes : bénazépril + amlodipine contre bénazépril + hydrochlorothiazide. L'association avec l'amlodipine a réduit d'environ 20 % le risque relatif d'événements cardiovasculaires, à niveau tensionnel proche. Ce résultat a beaucoup influencé les recommandations ultérieures.
Enfin, l'étude CAMELOT (2004) a testé l'amlodipine chez des patients coronariens dont la tension était déjà normale. Elle a observé une réduction des hospitalisations pour angor et des revascularisations, ce qui conforte l'intérêt de la molécule dans l'angor stable, son autre indication officielle.
Place dans les recommandations actuelles
Les recommandations européennes ESC/ESH de 2018 placent les inhibiteurs calciques parmi les cinq classes de première intention, avec les IEC, les ARA2, les diurétiques et, dans certaines situations, les bêtabloquants. Elles privilégient d'emblée une bithérapie à faibles doses, souvent en comprimé unique.
L'association d'un bloqueur du système rénine-angiotensine et de l'amlodipine est l'une des combinaisons préférentielles. Elle s'appuie directement sur les données d'ACCOMPLISH et d'ASCOT.
- Indications validées : hypertension artérielle, angor stable chronique, angor vasospastique.
- Profils favorables : sujets âgés, hypertension systolique isolée, patients coronariens.
- Situations de prudence : insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite, insuffisance hépatique, sténose aortique serrée.
En France, l'amlodipine est un médicament sur prescription, largement disponible sous forme générique et en associations fixes. La décision de l'utiliser, comme le choix de la dose, relève toujours du médecin.
Tolérance et effets indésirables
L'effet indésirable le plus caractéristique est l'œdème des chevilles. Il n'est pas lié à une rétention d'eau mais à une dilatation préférentielle des artérioles par rapport aux veinules, qui augmente la pression dans les capillaires. Il est dose-dépendant et répond mal aux diurétiques ; l'association à un IEC ou à un ARA2 tend à le réduire.
| Effet indésirable | Fréquence relative | Commentaire |
|---|---|---|
| Œdèmes des membres inférieurs | Fréquent | Dose-dépendant |
| Bouffées de chaleur, céphalées | Fréquent en début de traitement | Souvent transitoires |
| Palpitations, vertiges | Peu fréquent | À signaler au médecin |
| Hypertrophie gingivale | Rare | Hygiène buccale importante |
Côté interactions, les inhibiteurs puissants du CYP3A4 (certains antifongiques azolés, la clarithromycine, certains antirétroviraux) et le jus de pamplemousse en grande quantité peuvent augmenter ses concentrations. L'amlodipine peut aussi élever les taux de simvastatine, ce qui a conduit à limiter la dose de cette statine en association.
L'arrêt brutal n'entraîne généralement pas d'effet rebond marqué, grâce à la longue demi-vie, mais toute modification doit être discutée avec le prescripteur.
Amlodipine et activité physique
Pour un patient hypertendu sportif, l'amlodipine présente un avantage notable : contrairement aux bêtabloquants, elle ne limite pas la fréquence cardiaque maximale et n'altère pas sensiblement la capacité d'effort. Elle figure donc souvent parmi les options proposées aux personnes actives.
Il faut cependant être attentif aux risques d'hypotension après l'effort, surtout par forte chaleur, lorsque la vasodilatation liée à l'exercice s'ajoute à celle du médicament. Une récupération active et une bonne hydratation limitent ce phénomène.
L'amlodipine ne figure pas sur la liste des substances interdites de l'Agence mondiale antidopage. Elle n'a aucun effet ergogène et ne présente aucun intérêt chez une personne normotendue.
Enfin, une hypertension chez un sportif jeune doit toujours faire rechercher une cause : consommation de produits stimulants, d'anti-inflammatoires, de réglisse, de stéroïdes anabolisants ou maladie rénale ou endocrinienne sous-jacente.
Conclusions de la rédaction
L'amlodipine fait partie des antihypertenseurs les mieux étudiés, avec des essais de morbi-mortalité de grande taille qui démontrent son efficacité sur la prévention des AVC et des événements cardiovasculaires.
Elle est particulièrement intéressante en association avec un IEC ou un ARA2 et convient bien aux patients actifs, car elle préserve la capacité d'effort.
Ses principaux inconvénients, notamment les œdèmes des chevilles, sont connus et généralement gérables avec l'aide du médecin.
Pour aller plus loin, la rédaction vous propose ses dossiers sur la mesure de la tension artérielle à domicile, sur l'hypertension du sportif et sur les effets cardiovasculaires des stimulants.
Références
- ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. JAMA. 2002;288(23):2981–2997.
- Dahlöf B, Sever PS, Poulter NR, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required (ASCOT-BPLA). Lancet. 2005;366(9489):895–906.
- Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med. 2008;359(23):2417–2428.
- Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study. JAMA. 2004;292(18):2217–2225.
- Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–3104.
